| お名前 |
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| ふりがな |
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| 性別 |
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| 生年月日 |
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年齢
才 |
| 住所 |
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| 電話番号 |
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| 職業 |
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| 初診同席者 |
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| もっともお困りのこと（症状）はどのようなことでしょうか
（いつから・何が・どのようですか？） |
いつから
なにが・どこが（部位等）
どのような（できるだけ詳しく教えてください）
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| その他症状（複数選択可） |
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| 既往歴 |
手術
手術
手術
手術
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| 輸血歴 |
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| 現在通院 |
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| 内服中のお薬 |
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| アレルギー |
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| アルコール消毒に過敏 |
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| 喫煙歴 |
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| 飲酒歴 |
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| 鍼灸治療の経験 |
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| 運動の有無 |
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| ご希望の検査・処置はございますか（複数選択可） |
【検査】
【治療】
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| 診療のご希望をお知らせください |
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| 当院は何でお知りになりましたか？ |
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| 備考欄 |
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